Atlas | Analyse | Advies
"All models are wrong, but some are useful" (George Box)
Overview
Onderstaand hetzelfde schema, nu met de bijbehorende budgetbedragen (of prognoses) van de vervangende modaliteiten, van de processing- en archiveringsoftware en van de vergader- en verslagstations.
Het opgevoerde gebudgetteerde bedrag voor een vervanger is het verschil tussen de (geprojecteerde) aanschafwaarde en de te verwachten restwaarde van de vervanger aan het einde van de operationele periode.
Dit verschil bepaalt samen met de rekenrente de afschrijvingkosten per jaar.
Aangenomen is dat de leverancier bij levering van de vervanger de te vervangen modaliteit tegen de restwaarde terugneemt. Analoog aan een leaseovereenkomst, dan neemt de leasemaatschappij bij vervanging de te vervangen modaliteit tegen de restwaarde terug.
Als de geplande vervangperiode, beter "de operationele periode", verandert, bv als gevolg van voortschrijdend inzicht als gevolg van de uitkomsten van de simulatieruns en als het vervangmoment als gevolg daarvan wordt verschoven dan verandert de restwaarde en daarmee het gebudgetteerde bedrag in het vervangplan en daarmee ook de berekende jaarlijkse afschrijving.
Voor modaliteiten die al voor het begin van het vervangplan operationeel waren, hier voor 2018 (zie de blauwe regels), wordt deze rekenregel alleen toegepast als bij nader inzien de vervanging eerder plaatsvindt dan gepland; het niet afgeschreven deel vanaf 2018 wordt afgeschreven over de nieuwe kortere looptijd.
Als de eerste vervanging plaatsvindt na de geplande afschrijvingsperiode van de operationele modaliteit dan wordt de jaarlijkse afschrijving voor de additionele jaren op 0 gezet.
In de rechter kolom "resterende afschrijving" staat het bedrag wat bij beeëindiging van de planperiode nog afgeschreven moet worden, tenzij de planperiode wordt verlengd. Zo niet, dat wil zeggen, de leverancier levert geen vervanger en de leverancier neemt de te vervangen modaliteit ook niet terug, dan komt naast dit bedrag alsnog de restwaarde in de boeken.
In geval van lease staat dit bedrag voor de boete die betaald moet worden in geval van de voortijdige beëindiging van een lease overeenkomst. In dat geval kan daarnaast nog gebruik worden gemaakt van de koopoptie.
Deze situaties doen zich echter alleen voor bij beeëindiging van deze methodiek na afloop van de planperiode, normaal gesproken loopt de planning door als een "rolling forecast".
Voor de overwegingen, de aanpak en de op TCO gebaseerde "What If" analyse zie "Lange Termijn Strategie".
Om de impact van een onverwachte grootschalige gebeurtenis zoals COVID in 2020 te illustreren is gekozen voor een planperiode van 2018 t/m 2032. De voor deze planperiode gehanteerde cijfers, aantallen, indices, prijs ontwikkelingen, innovatie, loonkosten, etc. zijn fictief en anoniem maar niet onrealistisch.
De analyse van de kosten en investeringen van de modaliteiten, software en verslagstations en van de toegepaste TCO (Total Cost of Ownwership) rekenmethodiek is gebaseerd op:
- vervangplan waarin de operationele en de vervangende modaliteiten zijn geprojecteerd
- aanschafwaardes, c.q. budget voor de vervangers eventueel op basis van prognose marktontwikkeling
- onderhoudvergoeding van de modaliteiten eventueel op basis prognose marktontwikkeling
en de informatie over:
- inschatting van de waardevermindering per jaar van de vervangende modaliteiten
- afschrijvingsperiode van de operationele modaliteiten en aannames voor de vervanger(s)
- rekenrente, eventueel met opslag voor lease, en eventueel opslag voor verzekeringen
- overzicht van de actuele verrekentarieven, intern en extern, van toepassing op de operationele modaliteiten
en in tweede instantie:
- actueel aantal onderzoeken per modaliteit (gemiddeld per jaar) en de globale prognose voor korte en langere termijn
- informatie over de actuele openingsuren per modaliteit
- aantal en kosten( functieschalen) van het bedienend personeel per modaliteit, de laboranten,
- indices voor ontwikkeling van de loonkosten (CAO), rente, onderhoudvergoeding en impact innovatie
Bovenstaande parameters zijn verwerkt in onderstaand vervangplan, inclusief gekozen vervangmomenten voor de modaliteiten (en voor de software en verslagstations), de verrekentarieven (extern en intern) met bijbehorende gemiddelde opbrengsten per jaar en de gemiddelde kosten per jaar voor de modaliteiten, voor de laboranten (incl aantal fte in bedrijf en in uitloop) en voor de m2 en energie.
Het vervangplan is dynamisch: als bv gekozen wordt voor een ander vervangmoment of de prognose van het aantal onderzoeken verandert dan veranderen de afgeleide resultaten zoals verrekentarieven en personeelbeslag etc mee.
Met deze functionaliteit kunnen de simulaties worden uitgevoerd tbv scenarioplanning.
Onderstaand hetzelfde schema, nu met de (prognose) van de in de toekomst verschuldigde onderhoudsvergoedingen voor de vervangende modaliteiten en voor de software en de verslagstations.
De onderhoud vergoedingen worden geindexeerd en hangen af van de overeengekomen dienstverlening.
In dit overzicht is een standaard vergoeding gebruikt gebaseerd op een % van de aanschafwaarde van de modaliteit.
Aangenomen is dat dit % op termijn als gevolg van technologische vernieuwingen lager wordt.
De "onderhoud vergoeding" voor de softwarecomponenten is verondersteld.
Deze vergoedingen, evenals het gebruiksrecht van de software zullen in de toekomst eerder toenemen omdat met het "onderhoud" vaak ook de functionaliteit toeneemt.
Mogelijk wordt de software component in de toekomst veel hoger met uitgebreide functionaliteit en de hardware component lager.
In de uitwerking is aangenomen dat er in het eerste jaar na een vervanging geen vergoeding voor onderhoud verschuldigd is (garantiepiode 1 jaar ). Soms wordt er als alternatief korting verleend op de aanschafwaarde en is er wel vergoeding verschuldigd.
In het rechter gedeelte zijn de onderhoud tarieven op jaarbasis doorgerekend voor de operationele periode van de vervanger(s), uitgaande van een aangenomen jaarlijkse indexering.
Opm: let op het verschil van de jaarlijkse kosten tussen vervanger en de voorganger op het moment van vervanging.
In de planperiode van 15 jaar (of korter) kan het beginjaar ieder jaar opschuiven zodat er steeds met prognoses wordt gerekend. Als alternatief kan het begin- en eindjaar van de planperiode vast worden gekozen. In dat geval ontstaat een planperiode met daarin een toekomst en een gerealiseerd verleden. Het steeds groter wordend aantal jaren met gerealiseerde cijfers wordt daarmee steeds dominanter in de analyse en werkt door in de te hanteren verrekentarieven.
De uitkomsten uit de analyses hebben enkel betrekking op de financieële en operationele huishouding van de afdeling Radiologie, culminerend in de gemiddelde kosten en opbrengsten per onderzoek en in de dekking bijdrage van de afdeling, c.q. in de financiële bijdrage aan de bedrijfshuishouding van het ziekenhuis.
De dekking bijdrage is het verschil tussen de inkomsten die gegenereerd worden met de verrekentarieven (intern en extern) voor de uitgevoerde onderzoeken op de modaliteiten en de kosten van die modaliteiten plus de kosten van het bedienend personeel (de laboranten) plus de huisvesting en energie.
Ook zijn de kosten voor specifieke software en voor de verslagstations van de Radiologen opgenomen.
De kosten, c.q. gages van de Radiologen zelf en van de eventuele betrokkenheid van de Medisch Technische Dienst zijn niet meegenomen.
De inkomsten worden bepaald door de gehanteerde interne en externe verrekentarieven, waarvan wordt aangenomen dat die de komende jaren onder druk van overheid en verzekeraars ( licht ?) zullen dalen.
Zie "Verrekentarieven" voor de berekening van de actuele tarieven.
De opdrachten voor het uitvoeren van onderzoeken komen van de interne medische specialisten of van externen, bv huisartsen, samen de "verwijzers", die voor de onderzoeken het interne dan wel externe verrekentarief krijgen doorbelast.
De interne en externe verrekentarieven worden berekend aan de hand van de verdeling van het aantal uitgevoerde onderzoeken tussen interne, klinische en externe aanvragen en door de opslag die van toepassing is op externe doorbelasting.
De kosten voor het uitvoeren van de onderzoeken op de modaliteiten worden primair bepaald door:
- financiering (met rekenrente) en afschrijving van de aanschafwaardes minus restwaardes
- onderhoud vergoedingen (geindexeerd)
- huisvesting en energie (geïndexeerd)
- loonkosten van de laboranten die de modaliteiten bedienen (geïndexeerd) .
De analyse levert operationele informatie in de vorm van een grafiek met de bezetting en de opbrengsten van de modaliteiten en een overzicht van de laboranten verdeeld over de verschillende modaliteiten en verdeeld over de planperiode.
Zie "Bezetting en Bediening".
De overzichten zijn primair analytisch en cijfermatig en bevatten geen enkele medische informatie anders dan afgeleide data bijvoorbeeld over de (innovatieve, technologische) ontwikkeling van de modaliteiten en daaraan gerelateerde aanschafwaardes en capaciteit, c.q. scantijden.
De financiële resultante van de analyse zijn tabellen met de kosten per onderzoek per modaliteit en met de interne en externe verrekentarieven (zie ook de kolommen in bovenstaande schema's ) op basis waarvan de dekkingsbijdrage van de modaliteiten aan de voor de afdeling wordt berekend plus de dekkingbijdrage per verwijzer wordt gepresenteerd.
Mocht deze dekking niet toereikend zijn om ook de indirecte, toegevoegde kosten van de afdeling en de overhead van het ziekenhuis te dekken, dan kunnen de tarieven iteratief worden aangepast. Zie blad "Verrekentarieven" voor de gehanteerde methode.
De resulterende grafiek voor de dekkingsbijdrage laat in dit voorbeeld de impact zien van COVID op de bedrijfshuishouding van de afdeling Radiologie.
De impact tekent zich in 2020 af door een stevige afname van het aantal onderzoeken vanwege het uitstel van de reguliere zorg. De aanname is dat het radiologische onderzoeken daarmee samenhangend ook uitgesteld zijn, dan wel moeten worden herhaald als de uitgestelde zorg op termijn wel wordt uitgevoerd.
Dat zou in eerste instantie in 2021 moeten gebeuren maar dat is te voorbarig gebleken en in de grafiek is aangegeven dat dit inhaal effect ook nog in 2022 en mogelijk 2023 zou kunnen doorwerken.
Het resultaat is dat de dekkingsbijdrage van de afdeling in eerste instantie stevig daalt en daarna sterk oploopt in de periode 2022 tot 2024 en daarna daalt tot het niveau lager dan 2018.
Opm:eventuele bijzondere (overheid?) bijdragen ter compensatie van de inkomstenval als gevolg van COVID zijn niet meegerekend.
Het blad "Dekkingsbijdrage" toont de uitsplitsing van de dekkingsbijdrage van elke modaliteit afzonderlijk en van de dekkingsbijdrage van elke verwijzer.
Oorzaak van de daling na 2024 is dat na het inhaaleffect van COVID, het (veronderstelde) aantal onderzoeken, al dan niet onder druk van de overheid en / of verzekeraars, (licht?) daalt en stabiliseert rond 2027.
Aangenomen is dat de basis voor de verrekentarieven jaarlijks onder druk van overheid en verzekeraars zal dalen, in dit voorbeeld met ca 1% per jaar (intern en extern). Per saldo blijft de werkelijke vergoeding per onderzoek redelijk stabiel doordat in deze analyse, als voorbeeld van optimalisatie, een aantal onderzoeken van de ene modaliteit naar een andere is verschoven, bv een aantal röntgenonderzoeken verschuift van Röntgen naar CT en de vergoeding voor een CT onderzoek is hoger dan voor een Röntgenonderzoek.
In dit voorbeeld dalen de afschrijving- en onderhoudskosten op termijn als gevolg van het buiten gebruik stellen van modaliteiten
(optimalisatie: van 5 echo's naar 4 en van 4 röntgen naar 2), bovendien is Doorlicht per 2025 buiten gebruik gesteld en doet Röntgen Trauma na 2023 niet meer mee.
Aangenomen is dat in een aantal gevallen de vervangende modaliteiten een betere prijs/prestatie kennen, cq meer verwerkingscapaciteit hebben in de vorm van kortere scantijden en dat er minder tijd nodig is voor de begeleiding van de patiënt in de modaliteit kamer.
Daardoor zijn er op termijn bij gelijkblijvend aantal onderzoeken minder laboranten nodig. Ondanks de oplopende salariskosten per fte nemen de personeelskosten per saldo nauwelijks toe.
Dit voorbeeld illustreert de mogelijke afweging: wel of niet investeren in modaliteiten om te besparen op personeelkosten.
Zie ook blad "Bezetting en Bediening" en "Simulatie Financiele Parameters".
Het omgekeerde effect doet zich voor in de periode van 2022 tot ca 2024. Als gevolg van de door COVID veroorzaakte achterstand vindt een inhaalslag plaats met sterk stijgende aantallen onderzoeken, meer laboranten fte's en daarmee sterk stijgende personeelskosten terwijl de tarieven dan al licht dalen.
De knik in de tarieven rond 2024 komt ( in dit voorbeeld) door het overhevelen van een aantal röntgen onderzoeken naar de CT's, het buiten gebruik stellen van de Doorlicht modaliteit en het concentreren van Ultrasound. De betreffende röntgen en ultrasound modaliteiten worden buiten gebruik gesteld en tellen na 2024 niet meer mee in de onderhoudkosten ( wel eventuele afschrijving). (Zie witte balken in het vervangplan).
Daar staat tegenover dat een CT onderzoek meer kost en een hoger verrekentarief heeft dan een röntgen onderzoek.
Het simulatie tool "What If" biedt de mogelijkheid om deze "overheveling functie" te simuleren ( zie: "Overhevelen onderzoeken")
De vervangmomenten kunnen in simulatieruns worden gevariëerd evenals de prijs / prestatie ontwikkelingen en de indices voor rekenrente, onderhoud en loonkosten. (Zie blad "Simulatie Financiële Parameters")
Er wordt aangegeven wanneer een modaliteit "vol" is, dwz dat bij het gegeven aantal openingsuren en de gegeven scancapaciteit er niet meer onderzoeken kunnen worden uitgevoerd. Verruiming van de uren geeft dan mogelijk meer uitgevoerde onderzoeken, tenzij er niet meer aanbod is (" adherentiegebied"). Zie blad "Simulering Openingsuren".
In de vermelde kosten per onderzoek, in de dekkingsbijdrage en in het vermelde verrekentarief zijn al deze parameters verwerkt.
Alle parameters die genoemd worden bij "aanname" of "in dit voorbeeld" e.d. kunnen in het "What If" tool worden gevarieerd om alternatieve opties te genereren.
Detailinformatie over de parameters per jaar en per modaliteit zijn voorhanden.